מצבים דיסוציאטיבים, רצח וענישה מופחתת: ביקורת עמיתים על עמדת האיגוד לפסיכיאטריה בישראל

Transcription

1 מצבים דיסוציאטיבים, רצח וענישה מופחתת: ביקורת עמיתים על עמדת האיגוד לפסיכיאטריה בישראל ** יוסף לריה * ושמואל פניג מצבים דיסוציאטיבים, רצח וענישה מופחתת תקציר באחרונה פורסם, מעל דפים אלה, נייר עמדה של האיגוד לפסיכיאטריה משפטית ובו הנחיות לכתיבת חוות דעת פסיכיאטריות במסגרת סעיף 300 א' לחוק העונשין אשר מפרט את התנאים שמתירים לבית-המשפט לשקול גזירת עונש מופחת למי שהורשע בעבירת רצח. ניסוח ההנחיות, בהתייחס למצבים הדיסוציאטיביים, מדגיש בהבלטה, כהוראה מחייבת, סייגים ומשוכות חריגים בחומרתם בהשוואה לכל שאר ההפרעות הפסיכיאטריות האחרות הנזכרות שם ובהם הקביעה כי אבחנה זו תועלה אך ורק אם יוכח כי הנבדק כבר סבל מתופעות דיסוציאטיביות בעברו וכי האפשרות שהפרעה דיסוציאטיבית תתרחש לראשונה,,de-novo בהקשר של רצח בלבד, כלל איננה קיימת במציאות. מטרת המאמר הנוכחי, הראשון מבין שני מאמרים, היא לעורר ויכוח מקצועי בנוגע לקביעות אלה. מובא כאן דיון בגישה של מדריכי האבחנות המקובלים במערב DSM( ו- ICD ( לאבחנת קבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות וסקירה של הספרות המקצועית הרלוונטית אשר, כך לדעת המחברים, חושפים פער בין הנחיות האיגוד לבין המציאות הקלינית ועמדת הזרם המרכזי בפסיכיאטריה בנושא זה כיום. השערת המחברים היא כי פער זה הוא תופעת לוואי של בלבול, שלא תמיד ערים לנוכחותו, הקיים בתפיסת הפסיכיאטר הפורנזי את תפקידו המקצועי בבית-המשפט מול עמדתו וזהותו כאזרח בחברה. בלבול זה עלול לעוות, במקרים כאלה, את חוות דעתו המקצועית-רפואית של הפסיכיאטר ולצבוע אותה בתוצאותיהם של שקולים זרים )שיפוטיים, חברתיים, מוסריים, פוליטיים(. כמסקנה מומלץ כאן לחזור ולדון בחלק זה של נייר העמדה מתוך מודעות לכוח השפעתן של דעת קהל ועמדות חברתיות על הניסוח הקיים ולהציע ניסוח אחר, נאמן יותר למערכת הכללים הרפואית. * ד"ר י. לריה - פסיכיאטר, מנהל יחידת מיון והשהייה, המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, מדריך בחוג לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה, אוניברסיטת תל אביב..lereya@clalit.org.il; lereya@netvision.net.il ** פרופסור ש. פניג - פסיכיאטר, מנהל השרותים האמבולטוריים, המרכז לבריאות הנפש שלוותה. פרופ' חבר קליני בחוג לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה, אוניברסיטת תל אביב. רקע מילות-מפתח: דיסוציאציה, הפרעות דיסוציאטיביות, רצח, ענישה מופחתת, סעיף 300 א' )א'(. תיקון 44 לחוק העונשין )1955( המקנה לבית-המשפט שיקול דעת בגזירת עונשו של מי שהורשע בעבירת רצח מאפשר לשופט להימנע מהטלת עונש החובה של מאסר עולם ולהקל בעונשו של רוצח אם מצא כי התקיימו )בין השאר( תנאים מצטברים מסוימים כפי שפורטו בסעיף 300 א' )א'( לחוק העונשין לאמור: 1. קיומה של "הפרעה נפשית חמורה", בשעת ביצוע העבירה, אך שאיננה מגיעה עד כדי מחלת-נפש ( ז.א. פסיכוזה( בגינה. 2. הוגבלה יכולתו של מבצע העבירה "...במידה ניכרת להבין את אשר הוא עושה או את הפסול שבמעשהו או להימנע מעשית המעשה ". 93 רפואה ומשפט גיליון מס' - 40 יוני 2009

2 מדור ראיות מדעיות במשפט בית-המשפט, המבקש לבחון באם נסיבות מיוחדות של מורשע ברצח אכן עומדות בשני התנאים האלה של סעיף 300 א' )א'(, נעזר בקבלת החלטתו, בין השאר, גם בחוות דעת של פסיכיאטר מומחה. איגוד הפסיכיאטריה מינה תת-ועדה כדי שתגבש קווים מנחים אשר יקלו על המומחה הפסיכיאטר בקביעה מהי אותה הפרעה חמורה שאיננה מגיעה לכדי מחלת נפש אך יש בה עדיין כדי להוות ראשית בניה של טיעון לחוות דעת בנוגע לסעיף 300 א' )א'(. הנחיות תת-הוועדה, שאחד ממחברי מאמר זה נמנה עליהם )ש.פ.(, מתפרסמות מעל דפי עיתון זה. המלצות הוועדה התקבלו בהסכמת כלל החברים לגבי מרבית הסעיפים, כאשר רק לגבי קבוצת הפרעות אחת - ההפרעות הדיסוציאטיביות - שהיא במרכז מאמר זה, היו חילוקי דעות. למקרא המלצות הוועדה, הקורא המלומד בודאי ישים לב שמכל הסעיפים המתייחסים לסוגי ההפרעות הפסיכיאטריות השונות, בחרה הוועדה להוסיף, בלעדית, סייג של זהירות יתרה דווקא לסעיף הדן בהפרעות הדיסוציאטיביות. כאן התקבלה דעת הרוב כי יש לנקוט בניסוח חריג לחומרה, באופן יוצא דופן, בהשוואה לסעיפים האחרים ואנו מצטטים: "...בכל הקשור למצבים דיסוציאטיביים הועדה ממליצה לנקוט זהירות יתרה בעת קביעת אבחנה זו, ולשמור על רף גבוה במיוחד ביחס להפרעות אחרות...". זאת כאילו תקפותן של אבחנות אלה, בשדה האבחנות הפסיכיאטריות כפי שהתקבלו ונוסחו במדריכי האבחנות המקובלים במערב,ICD-10[,]DSM IV TR רעועה משהו לעומת אבחנות פסיכיאטריות אחרות. בהלימה לקו מחשבה זה, עוד נסחה הוועדה הגבלה חמורה בקובעה כי מומחה בפסיכיאטריה, שרוצה להעלות אבחנה זו כעילה תומכת התואמת לדרישות של סעיף 300 א)א(, יוכל לעשות כך "... רק אם )כל ההדגשות, בגוף הציטוטים, אינן במקור( יש נתונים מוצקים שמבוססים על עדויות אמינות אשר התקבלו בזמן המשפט ואנמנזה המתבססת על נתונים משכנעים שהנאשם סבל מתופעות דומות בעבר ועונה לקריטריונים של הפרעה נפשית חמורה/קשה כפי שצוינו בסעיף 2 א', ]דהיינו, שוב, רק אם...[ ותומכות כולן בצורה חד-משמעית בקיומה של הפרעה דיסוציאטיבית בזמן ביצוע הרצח...". לדעת המחברים, תנאי סף זה להעמדת אבחנה תקפה של דיסוציאציה לא רק שאיננו נזכר כלל באותם מדריכי אבחנות אלא הוא גם זר לחשיבה הרפואית המודרנית בנושא זה ולמעשה מקרב את הרופא המאבחן אל חשדנות ההדיוטות, כלפי תופעת הדיסוציאציה, הרווחת בציבור ולעיתים אף בקרב משפטנים. זאת אף זאת: המחברים עוד סוברים כי הנימוקים, בהם נימקה הוועדה את המלצותיה אלה, גם אינם מתיישבים עם חשיבה רפואית מקובלת. למשל, הקביעה המעורפלת כי "...הפרעות דיסוציאטיביות, מבחינה משפטית, גורמות לאי-ודאות אצל הרופא המאבחן, כי קשה מאוד לקבוע שהנאשם אשר טען לשכחה דיסוציאטיבית לגבי הפשע, לא היה שפוי )מבחינה משפטית( לחלוטין כאשר התרחשה העבירה המיוחסת לו...", או הקביעה האקסיומטית כי "...אין הפרעה נפשית חמורה יכולה לבוא לביטוי בפעם הראשונה, דה-נובו, רק בהקשר של הרצח..." ובמיוחד הקביעה, הצורמת מאוד לאוזן רופא, שאין להשתמש באבחנות שמצויות בוויכוח דוגמת DID )להלן: הפרעה של ריבוי אישויות(. נימוקים אלה, מלבד שאינם משכנעים במישור הפרקטיקה, גם מעוררים תהיות מבחינת העיקרון: האם, אכן, ראוי כי מומחה בפסיכיאטריה יביא בחשבון שיקוליו המקצועיים כיצד יתקבלו אלה "מבחינה משפטית"? האם צריך המומחה להגביל את חקירותיו ולגזור מסקנותיו המקצועיים על פי מידתה של דעה שלא נצרפה במבחן המחקר ושאין לה סימוכין בגוף הידע הרפואי העדכני כפי שמסוכם בקלסיפיקציות מקובלות? האם יש להימנע מראש מלשקול אפשרות של אבחנה מסוימת )כמו )DID רק בגלל שיש לגביה אסכולות רפואיות שונות? או במילים אחרות: האם המומחה ברפואה, כשפועל בהקשר פורנזי, צריך לשעבד את החלטותיו המקצועיות רפואיות לשיקולים חוץ-רפואיים )משפטיים, מוסריים וכו'(? דעתם הנחרצת של המחברים היא כי דווקא במצבים כאלה על מחבר חוו"ד להקפיד ולהישאר בתפקיד המקצועי של רופאקלינאי ותו-לא ונדמה שגם חברי הוועדה כיוונו לכך בהקדימם לקבוע, ברישא של נייר העמדה, כי "...הרופא אמור 94 רפואה ומשפט גיליון מס' - 40 יוני 2009

3 מצבים דיסוציאטיבים, רצח וענישה מופחתת להיות נאמן לידע הרפואי שלו...", אלא שבהמשך,ההתנסחות המסורבלת והמכבידה, כמצוטט למעלה, לא רק שמרוקנת מתוכן את המוצהר מקודם אלא גם מעודדת אצל הרופא הפורנזי את אותו בלבול זהויות ותפקידים )"...אי-ודאות...", בלשון הוועדה( שמבטא, כך נראה למחברים, את הקונפליקט אשר מתעורר בקרבו של מתקין חו"ד, בין האני המקצועי שלו לבין אמונותיו הפילוסופיות, המוסריות, המשפטיות, הפוליטיות-חברתיות וכו'. בהעדר מודעות לפעולתן והשפעתן של אמונות אלה, ובמיוחד כשהוא נדרש לעסוק בשאלות מעוררותמחלוקת מעצם טיבן, כגון מהם זיכרון, רצון חופשי, מודעות, הכרה, אחריות וכיוצ"ב, עלול קונפליקט זה לשבש ולהטות את שיקול הדעת המקצועי. בהמשך להבחנה זו יש עוד להרחיב כאן כי לדעת המחברים )שכבר נוסחה במקומות אחרים ) 3,2,1 דווקא סעיף 300 א' )א'( מבטא תחילת הכרה של המחוקק הישראלי בפסיכיאטריה המודרנית אשר נטשה, זה כבר, את ההמשגה הדיכוטומית של עולם הפתולוגיה הנפשית )שפוי/לא-שפוי( לטובת ההכרה בקיומם, בנוסף, של מגוון מצבי גבול נפשיים, דוגמת קבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות, אשר קודם לתיקון 44 היו בבחינת "נוכחים נפקדים" בעינו של החוק הפלילי, ועכשיו הפכו רלבנטיים ולגיטימיים לדיון משפטי. במובן זה, סד הסייגים שכופה ניסוח הוועדה על אבחנת מצבים דיסוציאטיביים כדי שיהיו ראויים, כביכול, לבוא בשערים שפתח סעיף 300 א')א'(, למעשה משיג לאחור את ההתקרבות שהמחוקק אפשר, בין הפסיכיאטריה והמשפט, בחזרה אל מיטת סדום הדיכוטומית של סעיף 34 ח'. כותבי המאמר, שהתמודדו מספר פעמים עם נושא הדיסוציאציה במקרה של רצח, חשבו שיש מקום להרחיב הדיון בחילוקי הדעות הללו, שלדעת הכותבים מהווה סימפטום לקונפליקט הקיים גם בהיבטים אחרים של עבודת הפסיכיאטר הפורנזי. במאמר זה, יציגו המחברים את עמדת הזרם המרכזי בפסיכיאטריה בנושא הדיסוציאציה במטרה להציע זווית ראיה שונה מזו שמציע נייר העמדה. דיסוציאציה בראי הקונצנזוס תופעות של דיסוציאציה, כחלק ממגוון גילויה של ההפרעה שהיתה מוכרת, מקדמת דנא, בשם "היסטריה", החלה זוכה לתשומת לבם של חוקרים כבר באמצע המאה ה- 19 )1904 Janet, J4(. מאז 1980, עם ההכרה המודרנית בהיותם של מצבים אלה קבוצה מובחנת של הפרעות, שהקריטריונים לאבחונן גובשו, כקונצנזוס מומחים, ב- III,DSM מתנהל מחקר קפדן, שיטתי ואינטנסיבי שלהן ההולך ומתרחב. עד כה, מאמצים אלו הניבו גוף ידע מבוסס מחקר המהווה את הבסיס ממנו התגבשה הסכמה רחבה לפחות בשני תחומים, קריטיים לאבחנת המצבים הדיסוציאטיביים, והם: )א'(דפוס הסתמנות קלינית האופייני, במובהק, לכל מצבי הדיסוציאציה ו-)ב'( הקשר, החזק והקבוע, של כלל המצבים הדיסוציאטיביים )וההפרעות הדיסוציאטיביות בפרט( לאירועי דחק ולעקה שנחוו כטראומתיים. תוצאות מאמצי המחקר, בשני התחומים הנזכרים, קבלו מעמד קבע איתן ב- IV TR DSM )בעקבות שינויים שהתעצבו במהלך השנים מאז )DSM III כמו גם ב- ICD-10 כדלהלן: טיבו הקליני של המצב הדיסוציאטיבי. המאפיין המרכזי וגם המכנה המשותף לכל ההפרעות הדיסוציאטיביות הוא שמדובר בתהליך נוירו-פסיכולוגי מורכב המתבטא )כניסוחו ב- ICD-10 ) 5 ב"...אובדן חלקי או מוחלט ]ההדגשה איננה במקור[ של השילוב התקין בין זיכרונות העבר, המודעות לזהות ולתחושות המיידיות והשליטה על תנועות הגוף...", וזאת בניגוד Roe D.; Ronen Y.; Lereya J.; Fennig S.; Fennig S.; Reduced punishment in Israel in the case of murder: bridging the 1 medico-legal gap. Int. J.May-June vol. (28) pp Fennig S.; Roe D.; Lereya J; Eldar S.; Fennig S.;Personality disorder as grounds for reduced sentence in murder cases. in 2 The Israel Journal of Psychiatry And related Sciences [Isr J Psychiatry Relat Sci] 2004 Vol. 41(2), pp פניג ש., לריה י., רועה ד.; הפרעות אישיות וענישה מופחתת מזווית משפטית, רפואה ומשפט, 2000, כרך 23, עמ' Janet, P. (1904) Amnesia and the dissociation of memories by emotion. Journal de Psychologie Normal et Pathologique, ,ICD-10 5 הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי, הוצאת דיונון, אוניברסיטת ת"א, 1995; עמ' רפואה ומשפט גיליון מס' - 40 יוני 2009

4 מדור ראיות מדעיות במשפט למצב התקין בו: "...יש מידה משמעותית של שליטה מודעת על זיכרונות ועל תחושות הנבחרות לתשומת לב מיידית וכן על התנועות שיש לבצע...", כאשר "...בהפרעות הדיסוציאטיביות היכולת להפעיל שליטה מודעת ובררנית נפגמות בדרגה העלולה להשתנות מיום ליום ואפילו משעה לשעה...", וכי "...בדרך-כלל מתוארים ההתחלה והסיום של המצבים הדיוציאטיביים כפתאומיים...". מאפיינים קליניים אלה, המהווים קריטריון ראשון מתוך שלושה הנדרשים להעמדת אבחנה של מצב דיסוציאטיבי, מתגלים, ברמה כזו או אחרת, בכל אחת מן התסמונות הדיסוציאטיביות המובחנות )אמנזיה, פוגה, סטופור וכיוצ"ב( והבלתי מובחנות Specified( Not Otherwise או "מעורבות", "אחרות", "לא מסווגות"(. לענייננו שבכאן רלוונטיות במיוחד אותן הפרעות דיסוציאטיביות המסוגלות להופיע )ועל פי רוב אכן מופיעות( באופן חד ופתאומי, de novo ולעיתים חד-פעמית, כגון: אמנזיה דיסוציאטיבית, הפרעות דיבוק וטרנס, הפרעות "תלויות תרבות" )אמוק, )ataque de nervious והן יידונו בהמשך. כאן עוד יודגש כי, לדעת המחברים, גם אותם הבדלים מזעריים, שבכל זאת קיימים, בין DSM IV TR לבין,ICD-10 אינם מהותיים מבחינת הדיון הנוכחי. הבדלים אלה באים לביטוי בשני תחומים: במיון שונה במעט של חלק מההפרעות האלה )למשל: TR DSM IV ממיין טראנס תחת הכותרת Not Otherwise Specified ואילו ב- ICD-10 זו קטגוריה מובחנת לעצמה( וכן בגישה שלהם לגבי ניסוח הקשר שבין ההפרעות הקונברסיביות לבין ההפרעות הדיסוציאטיביות )כאשר הראשון מתייחס אליהן כאל מצבים נפרדים ואילו האחרון רואה בהן מצבים, שאומנם שונים קלינית, אך בעלי מנגנון נוירו-פסיכי משותף( וברור לחלוטין כי אין בהבדלים אלה כדי להצביע על מחלוקת בדבר ההמשגה והאפיון הקליני המגדירים הפרעות דיסוציאטיביות כפי ניסוחן לעיל. ברור, אם כן, כי דווקא ההפרעות הדיסוציאטיביות, כולן, מעצם הגדרתן הקלינית הן הפרעות נפשיות קשות\חמורות הגורמות, הגם שאינן הפרעות פסיכוטיות, להגבלה ניכרת, לעיתים מלאה, ביכולת להבין מעשים המבוצעים על ידי מי שנתון תחת השפעתן ו/או להימנע מעשייתם ו/או לשלוט בהם והן נותרות כאלה גם כשהן מתפרצות de novo וחד-פעמית. דיסוציאציה וטראומה - קיים קשר הדוק ומובהק בין חוויות טראומטיות ו/או מצבי דחק לבין מצבי דיסוציאציה בכלל והפרעות דיסוציאטיביות בפרט. Janet היה, כנראה, הראשון להצביע על טראומה פסיכולוגית כגורם אטיולוגי לדיסוציאציה )1993 al, (. 7,6 Ellenberger, 1970 Kihlstron et ואומנם, מאז, הקשר שנמצא במחקר )מתוקף היטב, רחב היקף, בתרבויות שונות( בין דיסוציאציה לבין התנסויות טראומתיות מסוגים שונים )קרב, אונס, תאונות, בין השאר( ובמיוחד הממצא העקבי של אוניברסליות של תגובות דיסוציאציה חדות, בזמן דחק קיצוני, הוא כה מובהק וקבוע עד כי יש הסבורים כי לקראת חיבור DSM V נחוץ לאחד מאמצי המחקר של ההפרעות הדיסוציאטיביות עם אלה של PTSD )להלן: Post Traumatic )Stress Disorder להגדרת קטגוריית גג משותפת - category - trauma spectrum disorders אשר תיצור מסגרת אטיולוגית מאחדת עבור כל ההפרעות המתייחסות לדחק ASR )להלן: Acute Stress Reaction, (PTSD ההפרעות הדיסוציאטיביות והקונברסיביות 2005(.)S8 Sadock & Sadock בהתאם, כבר היום, ICD-10 ממיין את ההפרעות הדיסוציאטיביות בקבוצת ה- and Neurotic, Stress-related Somatoform Disorders ומודגש כי "קיום עדות לגורם פסיכולוגי, בצורה של קשר ישיר בזמן עם אירועים גורמי דחק ועם בעיות או עם מערכות יחסים מופרעות )אפילו אם הפרט מכחיש אותם(" הוא קריטריון מפתח ]להלן הקריטריון השני, כאשר השלישי הוא, כמובן, העדר סיבה אורגנית כלשהי[ הכרחי לאבחנה. 9 Kihlstrom, J.F.; Tataryn, D.J.; Hoyt, I.P. (1993) Dissociative disorders. In P.B.Sutker & H.E Adams (Eds.), Comprehensive 6 handbook of psychopathology (2 nd ed., pp ) New York Plenum.m Ellenberger, H.F. (1970). The discovery of the unconscious: The history and evolution of dynamic psychiatry. New York: Basic 7 Books.s Sadock, B.J. & Sadock V. A. (2005). Comprehensive textbook of Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins, 8 th ed. Pp ,ICD-10 הסיווג והאבחון הפסיכיטארי לפי ארגון הבריאות העולמי, הוצאת דיונון, אוניברסיטת ת"א, 1995; עמ' רפואה ומשפט גיליון מס' - 40 יוני 2009

5 מצבים דיסוציאטיבים, רצח וענישה מופחתת נראה, אפוא, כי קבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות, מבחינת מעמדן בשדה האבחנות הפסיכיאטריות )קלינית ומחקרית(, איננה נבדלת מכל הפרעה פסיכיאטרית אחרת ולבטח לא מהפרעות אחרות בקבוצת ההתייחסות שלה )למשל:.)PTSD אלא שבפרספקטיבה סוציו-פוליטית, דווקא קבוצת הפרעות זו, אולי יותר מכל הפרעה פסיכיאטרית אחרת, נקלעת, שוב ושוב, לצמתי קונפליקט עם נושאים חברתיים שהם ממעוררי המחלוקת המרכזיים ביותר בחברה המערבית המודרנית קרי, אלימות, קורבנות ומקרבנים. הקשר דיסוציאציה-אלימות יחסי הגומלין שבין תופעת הדיסוציאציה לבין מעשי אלימות )במיוחד פוגענות מינית ורצח( הם תחום מחקר ותיק יחסית אשר, בשנים האחרונות, מתעצם ומתרחב במהירות תוך בדיקת הנושא מזוויות שונות )העברה בין-דורית של אלימות, dissociation",)state" dissociation,"trait" dissociation, "peri-traumatic" במגוון רחב של אוכלוסיות )מפושעים מורשעים ומבצעי פשעים ועד חולי נפש, סטודנטים, אמהות צעירות ושוטרים שהיו מעורבים בירי( ותוך כדי שימוש באמצעי מחקר מובנים במדגמי אוכלוסיות רחבים דיים. כל הנזכרים כאן הוערכו וסוכמו לאחרונה בשתי סקירות עדכניות ומקיפות שאחת מהן התרכזה בבירור ועיבוד הידע המחקרי שהצטבר בנושא של תופעת ה- dissociation,state כלומר דיסוציאציה המופיעה בצורה של דה-פרסונאליזציה, )M10 דה-ראליזציה וכיוצ"ב במהלך פעולה אלימה ו/או בצורת אמנזיה דיסוציאטיבית בעקבותיה )2004 Moskowitz, 11.(. באופן כללי המחקרים מראים והאחרת בבחינת הקשרים בין trait dissociation ואלימות )2004 Moskowitz, כי חוויות דיסוציאטיביות והפרעות דיסוציאטיביות שכיחות בקרב אוכלוסיות של אלימים ושל פליליים )עד 10% בתנאי קהילה ו- 25% בתנאי מאסר( וכי חלקם חווים תסמינים דיסוציאטיביים חולפים במהלך ביצוע פשע אלים אך אינם סובלים מהפרעה דיסוציאטיבית. מצד שני נסקרות שם עדויות המדגישות כי יתכן ותהליכים דיסוציאטיביים ארוכי טווח יוצרים נטייה מראש להתנהגות אלימה )ואפילו לרצח( אצל אנשים פגיעים. עוד נסקר שם גם גוף מחקר רטרו ופרו-ספקטיבי המביא למסקנה שמודל "מעגל האלימות" )העברה בין-דורית של אלימות( כבר תוקף במידה משמעותית וגם מודגשים שלושה מחקרים עכשוויים המכוונים להבנה ש"המנגנון" המפעיל את "מעגל האלימות" הבין-דורי הוא דיסוציאציה(. 12 Egeland, 1996; 13 Narang, 2000; 14 Narang 2002 לדיונינו נתרכז במצבי :state dissociation הערכת קונצנזוס היא כי 30 עד 35 אחוזים מבין מבצעי רצח טוענים לשכחה S15( ועוד רבים טוענים גם למצב של טראנס במהלך האירוע. ואמנם, טענת "לא זוכר לאירוע 2005( Sadock, Sadock & כלום...נכנס בי שד..." וגו', מפי מי שרצח, נחשבת לטענת התחזות שכיחה ביותר בתחום הפסיכיאטריה הפורנזית אך האם אין מצב דומה שכיח גם בקרב הטוענים למגוון הפרעות פסיכיאטריות אחרות שזכו לחשיפה תקשורתית ובראשן?PTSD וחשוב מזה: מה ההשלכות האפשריות של העדויות הקליניות ההולכות ומצטברות מן "השדה" בתחום זה על עבותו של הפסיכיאטר הפורנזי? טענות לרצח של בנות זוג בתוך מצב של דיסוציאציה שהתעורר,,de novo חד-פעמית, בתגובה ל-" psychological "blow )"קינטור", מבחינה משפטית( נבחנו ונבחנות, שוב ושוב, במערכות משפט בעולם ובארץ. מביניהן, יש שנדחות על Moskowitz, A. K, (2004), Dissociation and violence: A review of the literature. Trauma, Violence & Abuse: A Review Journal, 10 5 (1), Moskowitz, A. K (2004). Dissociative pathways to homicide: Clinical and forensic implications. The Journal of Trauma and 11 Dissociation, 5 (3), Egeland,B. & Susman-Stillman, (1996). Dissociation as a mediator of child abuse across generations. Child Abuse & Neglect, 12 11, Narang, D.S. & Contreras, J.M. (2000). Dissociation as a mediator between child abuse history and adult abuse potential. 13 Child Abuse & Neglect 24 (5), Narang, D.s. (2002). A developmental model explaining dissociation's mediation of the intergenerational cycle of child abuse. 14 )Dissertation Abstracts International, 62 (11-B).B Sadock, B.J. & Sadock V. A. (2005). Comprehensive textbook of Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins, 8 th ed רפואה ומשפט גיליון מס' - 40 יוני 2009

6 מדור ראיות מדעיות במשפט S16(, אך אין מי הסף )למשל באוסטרליה( ויש שמתקבלות כגילוי של "אוטומטיזם שפוי", למשל בקנדה )1998 Sherry, ששולל הלגיטימיות של עצם העלאת אבחנה של דיסוציאציה בנסיבות כאלה בבית-המשפט והוויכוח הניטש בבית-המשפט איננו בתחום הרפואי )כלומר, על תקפות האבחנה הרפואית( כי אם המשפטי: האם אבחנה זו מצדיקה פטור מאחריות.)S17 פלילית או לא )2005 Sherry, בסקירתו של Moskowitz את גוף-הידע שהצטבר בתחום זה של state dissociation נבחנות ומסוכמות גם עובדות רבות, מעוררת מחשבה, המראות באורח עקבי ואוניברסאלי כי דיווחים, זהים קלינית, על שכחה לאירוע טראומתי ועל חוויה של ניתוק והזרה מהעצמי ולסביבה במהלכו, אינם ייחודיים לרוצחים ולאלימים )המסוגלים להפיק מהם רווח לעצמם( בלבד אלא הם שכיחים, בה במידה, גם בפי קורבנות, עדי ראיה ואנשי חוק או אנשי שירותי הצלה שהיו מעורבים באירועים של אלימות קיצונית. באורן של עובדות אלו, אין זה מופרך, סובר,Moskowitz לחשוב כי לפחות חלק מאותם שביצעו מעשי רצח ומתארים תסמינים דיסוציאטיביים הם לא רק אוטנטיים אלא גם שיש ביניהם כאלה אשר עצם מעשה ההרג הוא טראומטי להם ברמה המציתה תגובה דיסוציאטיבית במהלכו )דה-פרסונאליזציה וכו'( או בעקבותיו )אמנזיה דיסוציאטיבית(. כלומר, מעשה רצח המבוצע על ידי אדם, נורמטיבי עד לאותו הרגע )זאת אומרת, לא על ידי "מקצוען"(, ואשר הגיב בתגובה 18 נפשית חריגה )למשל, תגובה דיסוציאטיבית( לדחק כלשהו )ז.א. "קינטור" אבל, כזה שמתקיימים בו הקריטריונים A1 ו- A2 אשר מגדירים מי הם אותם אירועי דחק שהם גם טראומטיים( יתכן ויאובחן, מנקודת מבט רפואית גרידא, כמי שביצע הרצח בהיותו במצב נפשי חמור/קשה אשר, מעצם טבעו, הגביל את כושרו וגו'. ולהפך: רופא, שאיננו שיפוטי בבדיקתו ובשיקוליו המקצועיים, לא ידחה מראש האפשרות שמעשה אונס, למשל, הגם שהוא, מטבעו, תמיד, אירוע דחק לקורבן, איננו, בהכרח, גם טראומטי, במובן הפסיכיאטרי של המילה, גם למקרבן )זאת אומרת, אירוע שבכוחו לעורר והוא אכן מעורר, תגובה נפשית חריגה הניתנת לאבחנה כהפרעה פסיכיאטרית פורמאלית, כגון: אמנזיה דיסוציאטיבית, ASR וכו'(. יותר מזה: המידע המחקרי שנצבר בתחום זה מחייב את הקלינאי הבודק להביא בחשבון שיקוליו כי אפילו בהימצא כוונה מוקדמת להמית עדיין אין בכך לשלול )מן הבחינה הרפואית-פסיכיאטרית(, אוטומטית, את האפשרות שבשעת מעשה הרצח, כשלעצמו, היה הרוצח במצב דיסוציאטיבי וזאת בלא קשר להכרעה עתידית של בית-המשפט בדבר אחריותו הפלילית או אי-אחריותו. סיכום הסקירה הקצרה שהובאה כאן מדגימה משהו ממעמדן הברור )מבחינה נוזולוגית ודיאגנוסטית( של קבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות שאיננו נופל ממעמדה של כל הפרעה או קבוצת הפרעות-פסיכיאטריות אחרת כפי ניסוחן במדריכי האבחנות המקובלים במערב. אומנם נכון כי במובנים מסוימים יש שימוש מוגזם ודרמטי באבחנת DID ועדיין לא הובהר האם זו ישות מדעית תקפה, יציר דמיון מעוות או מצב היאטרוגני )למרות שיש תומכים נחרצים לכל אפשרות( אבל חשוב לזכור שיש בפרק זה עוד מספר קטגוריות וביניהן אלה המעסיקות אותנו בדיון הנוכחי )שכחה דיסוציאטיבית, דה-פרסונליזציה, דה-ריאליזציה והפרעות דיבוק וטרנס או הפרעות דיסוציאטיביות בלתי מסווגות( ושכולן חולקות את אותם שלושה עיקרי אבחנה הצריכים להתקיים "לשם אבחנה ודאית...", דהיינו: דפוס קליני אופייני, העדר גורם פיזי שמסוגל להסביר המופע הקליני הזה ואיתור והדגמה של גורם פסיכולוגי מסתבר הקשור בקשר תמטי ושל זמן למערכות יחסים מופרעות ו/או אירועים מעוררי דחק. כיוון שכולן מתאפיינות בסימן היכר שהוא הפרעה בהכרה )אם מצבית, אם של תכונה או שתיהן( הקשורה, במובהק, למצבי דחק פסיכולוגי ולאלימות, נראה שהפרעה בהכרה לא רק שאפשרית אלא מתרחשת, לא פעם, גם בהקשר של רצח. העובדה, Sherry, B.Mc. Getting Away with murder? Dissociative states and criminal responsibility. International Journal of Law and 16 Psychiatry. 21 (2), Sherry, B. Mc. Afterword: Options for the Reform of provocation, Automatism and Mental Impairment. Psychiatry, 17 psychology and Law, 12 (1), B.J. Sadock, V.A. Sadock (eds). Comprehensive textbook of psychiatry. Williams & Wilkins. 8 th ed pp t רפואה ומשפט גיליון מס' - 40 יוני 2009

7 מצבים דיסוציאטיבים, רצח וענישה מופחתת בין שאר ממצאים, כי החוויה של שינויים בהכרה המטשטשים הגבולות שבין העצמי לעולם, היא תופעה שחוזרת ומדווחת מפי מקרבנים, אלימים ורוצחים )כאשר הרוצח בדרך כלל איננו מכחיש את אקט הרצח(, כמו גם מפי קורבנות )אונס, למשל(, שוטרים באירועי ירי ואף מפי "סתם" עדים לאירועי אלימות, מחייבת את הפסיכיאטר-הפורנזי לשקול ולבחון אבחנה מבדלת זו כמעשה שגרה ( כפי שמחובתו לעשות לגבי כל אבחנה אחרת( ולהציג אבחנתו )בצמוד להצגת קיומן של אסכולות שונות כמו במקרה של,DID למשל( בלא לערבב שיקולים זרים למקצועו ובלא שינכס לעצמו מתפקידיו של בית-המשפט כמו למשל, במקרה של רצח ודיסוציאציה, לנסות להעריך/לקבוע עד כמה, מה שאובחן על ידו, עומד או שאינו עומד )מנקודת מבט משפטית( במבחנים שקבע המחוקק בסעיף 300 א')א'(. בכוונתנו להביא, במאמר שני, מספר מקרים אשר, לדעתנו, מדגימים עיקרון זה ומחדדים החשיבות של קיום עימות מתמיד בין שתי הדיסציפלינות הפסיכיאטרית )המדגישה מיון דיאגנוסטי ו/או פורמולציה דינאמית שהן סבירות ו/או מסתברות( והמשפטית )המתרכזת בישום דעות חברתיות ומשפטיות נחרצות שמתיישבות עם צדק גמולי כפי חיקוק המחוקק(. כאנשי מקצוע, האמונים על הראיה הרחבה של התפתחות הפרעות נפשיות, אנו חוזרים ומצביעים על מצבי דחק כגורמים להתפרצות של הפרעות נפשיות. הרי אין חולק שהפרעה פוסט-טראומטית, מטבע הגדרתה, תתבטא,,de novo לאחר טראומה, או שפסיכוזה קצרה ריאקטיבית יכולה להתפרץ,,de novo כתגובה למצב דחק קיצוני, ועוד. אכן עובדה היא, כפי שמציינת הוועדה בצדק, שרוצחים רבים משתמשים בטענת "לא זוכר", "זה כאילו הייתי מחוץ לעצמי" או "נכנס בי שד" וכיוצ"ב סיבות שונות אחרות, בניסיון לזכות בהגנת אי-שפיות. אבל, מאידך, גם עובדה היא כי תגובות דיסוציאטיביות זהות לחלוטין novo(,de חד-פעמיות( מדווחות גם על-ידי קורבנות אלימות, שוטרים באירועי ירי כמו גם על ידי מי שרק צפו במעשה אלימות. ואפילו יש מי שסבורים כי אקט הרצח, מעצם היותו שיא אפוקליפטי של דחק נפשי לכל אדם שאיננו רוצח "מקצועי", מסוגל לעורר, ואכן לעיתים מעורר, תגובה דיסוציאטיבית חדה יש מאין וחד-פעמית. יוצא אפוא שההתייחסות המקצועית המפלה לחומרה את ההפרעות הדיסוציאטיביות, במיוחד בהקשר של פשיעה חמורה כמו רצח או אונס, נגועה בשיפוטיות חוץ-רפואית. עובדה: מקצוע הפסיכיאטריה מעורר ביקורת ציבורית, לעיתים גועשת, בכל פעם שמתבקשת התערבותה במקרים בהם נשקלת האפשרות להקלה בעונשו של מבצע פשע חמור אשר נחשד כלוקה בנפשו. דוגמה בולטת היא התגובה, הסוערת על-פי-רוב, הן הציבורית והן של אנשי מקצוע, במקרים בהם ועדה פסיכיאטרית מחוזית משחררת מי שביצעו רצח אך אושפזו בצו אשפוז לאחר שהוכרזו כבלתי אחראיים למעשיהם בגין חולי נפשי. בארה"ב אף שונתה החקיקה לגבי מהותה של אחריות פלילית בעקבות אירוע בעל תהודה ציבורית רחבה: ניסיון ההתנקשות של ג'ון הינקלי בנשיא רייגן. הפסיכיאטר הפורנזי בתוך עמו הוא חי ומדרך הטבע יתקשה, אולי, להימנע מבלבול וערוב זהויות, עמדות, דעות ואמונות ולהפרידן מעבודתו המקצועית כשמתבקש לבדוק נאשם ברצח כנדבך אחד מתוך כלל עבודתו של בית-המשפט בבחינת האפשרות ליישום סעיף 300 א' )א'(. דווקא קיום מודעות עירנית, מתמדת, לאפשרות של מעורבות בלבול כזה בשיקולים המקצועיים היא המחייבת את הפסיכיאטר הפורנזי לחקירה נוקבת, של כל מקרה, באמות מידה מקצועיות ובהסתמך על גופי הידע המקצועיים ועליהם בלבד, יהא אשר יהא האקלים החברתי באותה העת. להערכת המחברים, בכל הנוגע לקבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות, עמדת הוועדה, כפי שמנוסחת בנייר העמדה, הושפעה יותר מעמדה חברתית מאשר מקצועית מה שבא לידי ביטוי )א'( ברף הגבוה שקבעה הוועדה לאבחונן הוודאי של הפרעות אלה, רף שאפילו בית-המשפט איננו דורש ואשר, )ב'( איננו עומד במבחן הידע הרפואי העכשווי ולמעשה )ג'( מעקר את היכולת ליישם את הסעיף 300 א') א'( לגבי הפרעה זו. המחברים בהחלט תומכים בסיבות שהביאו להקמת הוועדה ולגיבוש נייר העמדה, שתכליתו לספק מסגרת מקצועית קונצנזואלית לפסיכיאטרים הפורנזיים בבואם להעריך האפשרות ליישום הסעיף לענישה מופחתת. המחברים גם תומכים במרבית הסייגים כפי ניסוחם בנייר העמדה לגבי כל ההפרעות האחרות. גם לגבי קבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות, שהיא במוקד של מאמר זה, המחברים מקבלים, כמובן, את עמדת הוועדה שאבחנה של מצב דיסוציאטיבי, במקרה של רצח או 99 רפואה ומשפט גיליון מס' - 40 יוני 2009

8 מדור ראיות מדעיות במשפט פשיעה חמורה, איננה יכולה להתבסס, בלעדית, על הדיווח העצמי של הרוצח/מקרבן כי אם על הצטברות מידע עשיר ממגוון מקורות כפי שהובאו בעדויות השונות, בחקירה ובבית-המשפט. אבל, לדעת המחברים, תפקידו של הפסיכיאטר, כאיש מקצוע, הוא לנסות ולבדוק עד כמה כלל העדויות שהצטברו יכול להעמיד אבחנה רפואית של מצב דיסוציאטיבי, מנקודת המבט הפסיכיאטרית גרידא בלבד ולהותיר את ההתמודדות עם השאלה המשפטית ]עד כמה מסוגל המצב הרפואי שאובחן, אם בכלל, לעמוד במבחנים שקובע סעיף 300 א' )א'( להקלת עונשו של רוצח[ לבית-המשפט. כמו בכל המקרים, בית-המשפט הוא הפוסק האחרון. אבל עצם העדפת חו"ד פסיכיאטרית אחת על אחרת על ידי בית- המשפט, כמו גם דחיית חו"ד או קבלתה, כשלעצמה, אין בה כדי הכרעה לגבי תקפותה של אבחנה או אסכולה רפואית שהוצגה בזו או בזו. העובדה שעד היום לא קיבל בית-המשפט בישראל אבחנה של מצב דיסוציאטיבי כעילה להקלה בחומרת העונש איננה רלוונטית מבחינת הפרקטיקה הרפואית ואיננה צריכה למנוע מהפסיכיאטרים הפורנזיים, כאשר הם נקראים לעשות זאת, לפעול לפי מיטב השיפוט הקליני והידע המקצועי שלהם, כאשר מצב דיסוציאטיבי חייב להיכלל כאחת מההפרעות הנפשיות החמורות, המסוגלות להיות מעורבות בכל אירוע של אלימות חמורה ורצח וזאת בלא הסייגים המופיעים בהנחיות האיגוד. הערת המערכת מאמרם שלעיל של ד"ר יוסף לריה ופרופסור שמואל פניג בא כתגובה למאמר עונש מופחת בעבירת רצח, נייר העמדה של איגוד הפסיכיאטריה בישראל: הערות והארות, שפורסם בחוברת 39 )דצמבר 2008( של כתב עת זה, בעמ' העובדה כי נייר העמדה הנ"ל של איגוד הפסיכיאטריה בישראל זוכה לתגובה מיידית, רחבה ומעמיקה, רק מורה כי הנושא הוא אכן "חם" ומעורר חשיבה בקרב העוסקים בתחום. כדי לנסות ולהאיר את הנושא מנקודת מבט עצמאית, ולאפשר לקורא אופק ראייה רחב ככל האפשר, פנינו אל מי שלפחות בעיני הציבור, ואולי גם בעיני רשויות המשפט, נחזה כמייצג את עמדת משרד הבריאות בסוגיה קשה זאת. לכך פנינו אל ד"ר אריה באאור, עו"ד המשמש כראש המחלקה המשפטית פסיכיאטרית במשרד הבריאות וביקשנו כי יעיין בשני המאמרים זה המדבר בשם איגוד הפסיכיאטריה וזה של שני המחברים הנכבדים )שלעיל( ויביע את דעתו במחלוקת זאת שבין תלמידי חכמים. והרי הערותיו של ד"ר אריה באאור, עו"ד: 1. נייר העמדה של האגוד בעמוד 4 מציין כי לדעת הוועדה אין הפרעה נפשית חמורה/קשה יכולה לבוא לידי ביטוי בפעם הראשונה )דה-נובו( רק בהקשר לרצח. אם כן, מדוע יצא קצפם של המבקרים דווקא לגבי ההפרעה הדיסוציאטיבית? הרי מבחינה זו היא אינה שונה משאר ההפרעות? או שמא בקורתם בעצם מתייחסת לנאמר כי יש חילוקי דעות ביחס לתקפותה ומשקלה הסגולי של אבחנה זו? 2. נראית לי נכונה הטענה כי מקצת ההפרעות הדיסוציאטיביות מסוגלות להופיע ועל פי רוב אכן הן מופיעות באופן חד ופתאומי. האם עובדה זו תמנע את האבחנה של הפרעה דיסוציאטיבית? ודאי שלא. 3. הוויכוח לדעתי הוא על המשמעות המשפטית - האם מצב דיסוציאטיבי אשר הופיע באופן חד ופתאומי "מצדיק" הפחתה בעונש או לא? 4. מכאן שאין לנתק את הרקע הפורנזי מהרקע הרפואי בחוות דעתו של המומחה אשר אינו רק מומחה רפואי אלא משמש גם כזרועו הארוכה של ביהמ"ש וככזה תפקידו לעזור לביהמ"ש לעשות דין צדק. 5. אי לכך, על המומחה לבדוק את מידת ההתאמה של הנאשם לקבל עונש מופחת, היינו להעריך את נכונותו של הנבדק להיות בטפול ואת יכולתו להפיק ממנו תועלת ולא להסתפק רק באבחנה הרפואית החשובה כשלעצמה. 6. לסיכום איני רואה מקום להתייחס באופן שונה למצב דיסוציאטיבי בהשוואה למצבים פתולוגיים אחרים ואכן נדרש מהמומחה לנקוט זהירות יתירה, ובמידה שווה גם לגבי ההפרעות הפסיכיאטריות האחרות ולא רק לגבי ההפרעה הדיסוציאטיבית. ד"ר עו"ד אריה באואר ראש המחלקה המשפטית פסיכיאטרית במשרד הבריאות, arye.bauer@moh.health.gov.il 100 רפואה ומשפט גיליון מס' - 40 יוני 2009